描述经历：

我正产下已死的女儿时，心脏停止了跳动。我看见一种美丽的光芒，看见我的父亲正抱着我的孩子。我试着走进他们，我想触摸他们。父亲摇头说，时间还没到，她是个美丽的孩子并且她很安全。我醒来的时候，母亲正捶打我的胸口。她说我 “只去了几秒钟”, 但我感觉时间应该更长。对于她的死去，我感到平静，因为我知道有其他人照看着她。父亲身后还站着其他人，但我不知道他们是谁。

濒死经验元素：

你感觉自已脱离了身体吗? 有 我摆脱了所有束缚，感觉超然的平静。

感觉时间是否加速还是减慢了？ 所有事物好像都在同时间发生，或着时间已停止，还是一切都没有意仪了 好像时间不存在了

请比较在进入濒死那一霎时，你的视觉是否与平时不同。 有 他看上去神圣高贵，所有凡世的苦痛都消失了。

请比较在进入濒死那一霎时，你的听觉是否与平时不同。 有 他声音在说， “还没到时间，她很安全，很美丽。”

是否看见非地球上的光辉？ 有 明亮，充满了爱

你是否突然明白所有的知识？ 有关整个宇宙的事情 我的父亲还很好，他爱着我的女儿和我。

神，精神和宗教：

是否遇见神秘的灵，或是听见无法变认的声音？ 我确实有遇到灵体，或是听见超自然的神秘声音

在宗教之外，关于我们在世的生活：

在你的经历过程中，你是否对自己的人生目的获得了特别的知识或信息？ 有 我相信的不是一个神，而是广泛意义的神。

在濒死后，你的人生观是否有改变？ 我知道我选择了正确的路。

濒死之后：

在你的濒死中，是否有一些或多件元素，对你来说是特别而且意义重大的？ 不能拥有我的父亲和孩子，而且没有办法去拥抱他们。

你是否曾经与他人分享你的经历？ 有 他们看见我平静的神态就知道了。

在濒死发生后短时间之内（几天或几个星期），你是否相信所发生一切的真实性？ 经验确实是真实的

在你人生的任何阶段中，是否曾有重复濒死时的某些片段？ 没有

你是否还要增加其它濒死时发生的事？ 没有

此问卷中的问题和你所提供的答案，是否能综合反映你的经验？ 不确定